En médecine, l'interrogatoire est le moment où l'on interroge le patient au début de la consultation pour recueillir certaines informations. C'est l'étape la plus importante dans la recherche du diagnostique.
C'est la première partie de l'examen qui à elle seule
permet de réaliser 50% des diagnostics. Cet interrogatoire est le premier
contact entre le médecin et son patient et doit être excellemment bien réalisé
car il est le doyen d'une relation médecin/malade durable.
Nom, prénom, date, heure +++, fonction
de la personne réalisant l'observation
Ce point est très important et permettra une bonne
communication entre personnels de santé. En effet il est capital de savoir
quand on relit les notes de quelqu’un d’autre de savoir si cette personne est
un docteur, un interne, un externe. De même il est important et médico-légal de
savoir à quelle heure et quant a eu lieu cette observation car en quelques
heures les signes peuvent changer ou certains signes ne seront plus visibles
dépassés un certain temps entre deux observations.
Civilité, nom, prénom, âge de la
personne venant consulter
Motif de consultation : en une
phrase simple et concise
Il faudra traduire les paroles de votre patient en
langage médical et donc bien identifier le trouble pour lequel le patient vient
vous voir. Par exemple un patient se dit fatigué durant toute la journée vous
noterez : M. Z consulte pour asthénie diurne. Alors qu'un
patient vous explique de manière confuse qu’il se sent essoufflé lorsqu’il
monte des étages ce qu’il l'oblige à s'arrêter et reprendre sa respiration vous
noterez : M. C consulte pour dyspnée d'effort de grade 2.
L'apprentissage du langage se fera petit à petit et correspond à des
définitions précises qui seront reprises dans les cours permettant de décrire
les troubles.
Histoire personnelle
Informations personnelles :
- Adresse précise, date et commune de naissance +++, origine ethnique
- Situation familiale : statut (marié, divorcé, au domicile...), enfants (nombre, âge et sexe),
- Correspondants : coordonnées et téléphone du médecin traitant +++, spécialistes (cardiologue, diabétologue...),
- Professions actuelle(s) et passées +++, de nombreuses pathologies sont les répercussions de conditions de travail particulières (exemple : exposition à l'amiante possible pour les travailleurs dans le bâtiment).
Mode de vie :
- Tabac : à quantifier en PA = 1 paquet par jour pendant 1 an
- Alcool (quantifier en g = volume bu (en ml) x degré de l'alcool (en °) x 0,8 (densité de l'alcool))
- Animaux : chiens, chats, basse-cour, élevages, bovins, ovins... etc
- Activités, loisirs, activités sportives ++...
- Voyage récent : lieu, durée du séjour, avec qui, pourquoi ?
- Pratiques sexuelles (orientation sexuelle, à demander avec tact)
- ...etc.
Antécédent (ATCD) personnels
- Familiaux : qui, quand, âge, où, par qui, pourquoi, degré de parenté ?
- Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux : précis avec nom et adresse des médecins prescripteurs, effecteurs et des centres de soins chargés des actes. Ne pas oublier les maladies traitées telles que le diabète, l'hypertension artérielle (HTA), la dyslipidémie, etc.
- Facteurs de risques : personnels, professionnels, spécifiques à la spécialité.
- Traitements en cours : ne pas oublier le contraceptif oral.
- Allergies connues (pénicilline (antibiotique), substance iodée...)
Histoire de la maladie
- Nature des troubles
- Mode d'installation, facteur déclenchant : quand cela a-t-il commencé, occupation lors de la survenue des troubles (repos/effort) ?
- Type des troubles
- Siège des troubles
- Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien
- Rythme, durée, évolution
- Facteurs aggravant et soulageant
- Signes associés